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La educación, un síntoma de las desigualdades en mortalidad cardiovascular

Algunos estudios muestran que el nivel educativo puede ser un buen indicador para detectar desigualdades en las personas que sufren enfermedades cardiovasculares en España. Estos trastornos del corazón y los vasos sanguíneos suponen el 30% de las muertes globales

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte a escala global. Estas patologías quitan cerca de 18 millones de vidas cada año y suponen el 30% de todas las muertes registradas en todo el planeta, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Estas engloban a los trastornos del corazón y los vasos sanguíneos como cardiopatías coronarias (acumulación de placa en las arterias del corazón), enfermedades cerebrovasculares y cardiopatías reumáticas (causan daño permanente en las válvulas del corazón).

Los datos más recientes publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE), correspondientes al año 2020, muestran que los problemas cardíacos provocaron un total de 119.853 fallecimientos en nuestro país.

En el gráfico de barras horizontales se detallan el número de decesos causados por dichos trastornos a partir de los 25 años, categorizados según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Hace dos años, las enfermedades cerebrovasculares (25.799), del corazón (23.904) y la insuficiencia cardíaca (19.350) fueron las patologías más severas.

¿Cómo se contraen dichas enfermedades? En epidemiología cardiovascular existen dos tipos de factores de riesgo. Por un lado, los no modificables (sexo, edad, características genéticas, etc.), frente a los cuales hay poco margen de actuación. Por el otro, los factores modificables, sobre los que sí se puede trabajar y que se relacionan con nuestro estilo de vida y el estatus socioeconómico.

La dieta malsana, la poca actividad física o el consumo de tabaco y alcohol son elementos de riesgo modificables habituales que suponen gran parte del riesgo de desarrollar colesterol alto, hipertensión o diabetes, entre otros problemas de salud. No obstante, existen otros componentes menos evidentes: el lugar de residencia, el nivel de renta, la naturaleza de las familias o el nivel educativo de las personas, por ejemplo.

La dieta malsana, la poca actividad física o el consumo de drogas son factores de riesgo modificables, pero también el lugar de residencia, el nivel de renta, o el nivel educativo de las personas

Los elementos citados anteriormente están ligados a aspectos sociales y económicos, así que pueden verse reforzados en sociedades que presenten desigualdades significativas. “Analizar el impacto de estos factores es más complejo, puesto que dependen de las comunidades. Al ser factores compartidos es más difícil incidir en ellos para corregir los desequilibrios”, advierte Maria Grau, especialista en medicina preventiva y salud pública y profesora de la Universitat de Barcelona (UB).

¿El nivel educativo contribuye a la mortalidad cardiovascular?

El nivel de formación alcanzado por la población adulta es un indicador que usan los países para medir el desarrollo y los niveles de empleo de la sociedad. Alcanzar niveles altos de formación va asociado a resultados positivos para los individuos en términos de nivel de renta, empleo y salud.

A grandes rasgos, el INE agrupa los niveles de la Clasificación Nacional de Educación (CNED) en cuatro categorías: estudios primarios o inferiores, secundarios obligatorios, secundarios postobligatorios y universitarios. Todos ellos se calculan a partir del nivel de estudio y las titulaciones que poseen los habitantes de un territorio. Los estudios primarios se corresponden con un nivel de instrucción bajo, los secundarios con un conocimiento medio y los superiores con uno alto.

Al evaluar los factores de riesgo, el nivel educativo se considera una variable intermedia. Por sí solo, no tiene una influencia directa sobre el número de muertes causadas por enfermedades cardiovasculares. No obstante, en conjunto con otras variables como el sexo o la edad, puede suponer de gran ayuda para detectar desigualdades en este ámbito. Además, el nivel de enseñanza es una variable especialmente útil cuando faltan datos sobre variables más influyentes como el nivel de renta o la ocupación.

El nivel educativo no tiene una influencia directa sobre el número de muertes causadas por ECV, pero puede ser de gran ayuda para detectar desigualdades en este ámbito junto con otras variables como el sexo y la edad

¿Cómo se explica que nuestro desempeño en las aulas influya en las probabilidades de desarrollar problemas del corazón? La educación está en un nivel primario de la cadena causal. ya que determina la ocupación y, en consecuencia, los ingresos de las personas. Teniendo esto en cuenta, los expertos advierten que no debería desestimarse su papel a la hora de abordar problemas de salud pública.

Iñaki Galán, investigador del Centro Nacional de Epidemiología (CNE) firma, junto a otros investigadores, un estudio que señala que la mortalidad cardiovascular en España está inversamente asociada con el nivel educativo. Esta desigualdad es palpable ante problemas como la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca, afectando especialmente a las mujeres. El trabajo, disponible en la Revista Española de Cardiología (REC), tiene en cuenta la influencia conjunta del sexo, la edad y el nivel de enseñanza.

“¿Por qué es más sedentaria una persona con estudios primarios en comparación con una que tiene estudios superiores? Seguramente porque la segunda tiene mejor información y sabe cómo de importantes son la actividad física y la alimentación. Quizá, porque le interesa mantener una imagen física determinada para poder relacionarse en ciertos entornos o, sencillamente, porque dispone del tiempo necesario para disfrutar del deporte como una afición”, expone el investigador del CNE del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).

La educación puede ayudar a identificar y combatir las desigualdades en enfermedades cardiovasculares. / FreeImages

Maria Grau explica que al aumentar el nivel educativo disminuyen las probabilidades de padecer enfermedades hasta edades avanzadas. La enseñanza nos hace más conscientes de los procesos biológicos y de cómo cuidarnos, mientras que la falta de alfabetización limita nuestro desarrollo y la esperanza de vida, empeorando la calidad con la que vivimos.

La enseñanza nos hace más conscientes de los procesos biológicos y de cómo cuidarnos, mientras que la falta de alfabetización limita nuestro desarrollo y la esperanza de vida.

Maria Grau, profesora Serra Hunter de la Universitat de Barcelona (UB)

Otros estudios, como el publicado en Cardiocore por profesionales del Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR), sugieren también una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular entre la población menos formada. En este caso, los autores también lo achacan al desconocimiento sobre aspectos de autocuidado y a las dificultades económicas para acceder a una dieta variada.

Por su parte, los datos estadísticos facilitados por el INE respaldan lo expuesto hasta ahora: las personas con menos estudios presentan generalmente una mayor mortalidad asociada a enfermedades cardiovasculares. En esta tabla se pueden consultar las tasas de mortalidad por franjas de edad que van desde los 25 años hasta más allá de los 70.

Los números revelan una constante: las personas que disponen de una educación universitaria gozan de una menor mortalidad si los comparamos con el resto de colectivos. No obstante, las personas con enseñanza primaria o inferior no siempre son las que presentan los mayores valores de mortalidad, de lo que se advierte que no estamos ante una asociación infalible.

Por tanto, el papel de la educación en la lucha contra estos trastornos presenta ciertos matices. Una investigación publicada en Journal of Epidemiology and Community Health advierte que los estudios, los ingresos y la ocupación, si bien están correlacionados ligeramente, miden diferentes fenómenos y aprovechan diferentes mecanismos causales. Esto implica que, para algunas patologías la formación puede ser el predictor más fuerte, mientras que para otras no. Ahí es donde reside la importancia de usar diversas variables para analizar temas de salud y apostar por perspectivas interseccionales.

Las mujeres, un colectivo especialmente vulnerable

Si bien es cierto que las mujeres gozan de una mayor esperanza de vida, la mortalidad por enfermedad cardiovascular es mucho más elevada entre la población femenina que entre la masculina. En 2019, por ejemplo, murieron en España 9.000 mujeres más que hombres debido a una enfermedad cardiovascular.

La peor calidad de vida de este colectivo se explica por diversos factores. Para empezar, datos del INE muestran que tienen un menor nivel de renta, lo que hace que tengan menos posibilidades de seguir una dieta saludable. También tienen muchos problemas de movilidad como artrosis u obesidad porque están menos habituadas a hacer ejercicio.

Antònia Sambola, coordinadora del Grupo de Trabajo de Mujeres en Cardiología de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) explica que “hay una tendencia mayor en las mujeres a la depresión y la ansiedad, lo que incurre en su menor calidad de vida. Por último, siempre han priorizado el cuidado de los demás por encima del suyo propio y eso se nota con los años”.

Hay una tendencia mayor en las mujeres a la depresión y la ansiedad, lo que incurre en su menor calidad de vida. Por último, siempre han priorizado el cuidado de los demás por encima del suyo propio

Antònia Sambola, coordinadora del Grupo de Trabajo de Mujeres en Cardiología de la Sociedad Española de Cardiología

Esto es algo que corrobora Teresa Poblet, cardióloga del Hospital Espíritu Santo de Santa Coloma de Gramenet: “Las mujeres suelen venir a la consulta más tarde que los hombres y aguantan el dolor durante más tiempo. Las enfermedades coronarias afectan más en zonas de bajo nivel socioeconómico y, en estos casos, quién se lleva la peor parte suele ser la mujer”.

A las desigualdades motivadas por el estatus socioeconómico se añaden factores de riesgo que son intrínsecos a la mujer. Durante el embarazo algunas mujeres desarrollan preeclampsia o diabetes gestacional, factores que después del parto se corrigen pero que suponen un riesgo cardiovascular. Tener partos prematuros es asimismo un riesgo. Y lo mismo sucede con la menopausia, donde perder el factor protector de los estrógenos puede aumentar el riesgo de hipertensión o de obesidad si no se equilibra la dieta ni se introduce el ejercicio físico.

Según cuenta el investigador Iñaki Galán, la situación también es desfavorable para la mujer dentro de los hospitales. “La enfermedad isquémica, el infarto de miocardio y otras cardiopatías sistémicas se han considerado siempre problemas de hombres y a muchos médicos les ha costado pensar que estos síntomas o dolores se pueden dar en las mujeres”. Esto implica tanto problemas de diagnóstico como de tratamiento, que se están reduciendo gracias a las técnicas de imagen.

El documental de TV3 “Dona, vostè no té res!” (¡Mujer, usted no tiene nada! en castellano) donde participa la propia Sambola, muestra precisamente los sesgos de género que existen en la medicina. La pieza audiovisual recoge los testimonios de diversas mujeres que han sido infradiagnosticadas, sobremedicadas o tratadas con condescendencia por el sistema sanitario.

“El poco consenso político y la negación de estas desigualdades hace que las mujeres tengan aún menos oportunidades de desarrollar su vida tanto educativa como profesionalmente. Y, en el fondo, lo que estamos haciendo con esta negligencia es crear poblaciones vulnerables a estas enfermedades”, asegura Maria Grau.

De acuerdo con los datos expresados en los gráficos circulares, cuanto mayor es la instrucción de las mujeres, más posibilidades tienen de combatir y prevenir los factores de riesgo que les son propios, disminuyendo así el riesgo vinculado a los trastornos del corazón y los vasos sanguíneos. No solo eso, sino que, tanto para hombres como mujeres, tener unos estudios superiores supone una disminución considerable de las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular.

Las dificultades para reducir las desigualdades

Si se ha escrito y concienciado tanto sobre estas enfermedades, ¿por qué siguen entre nosotros? ¿En qué estamos fallando? Las investigaciones que abordan las desigualdades en afecciones del corazón y los vasos sanguíneos suelen ofrecer datos cuantitativos, pero tienen dificultades para señalar los motivos o las causas concretas por las cuales existen estas diferencias. No hay un solo motivo al que señalar, sino varios. Ese el reto actual al que se enfrentan los profesionales que quieren atajar estos desequilibrios.

Iñaki Galán explica que “en casi todos los indicadores relacionados con factores de riesgo modificables se produce una desigualdad. Por ejemplo, al inicio de la epidemia de tabaquismo, la gente de alto poder adquisitivo fumaba más, pero al incorporarse los colectivos más pobres, la tendencia acabó por invertirse. Por tanto –prosigue Galán– todos estos factores y variables van cambiando con el tiempo, lo que dificulta tomar medidas para combatirlas”.

En casi todos los indicadores relacionados con factores de riesgo modificables se produce una desigualdad y además van cambiando con el tiempo, lo que dificulta tomar medidas para combatir las enfermedades cardiovasculares

Iñaki Galán, investigador del Centro Nacional de Epidemiología (CNE)

A este vaivén de resultados se añade otro problema: el efecto de confusión. Este fenómeno aparece cuando el vínculo entre los factores de estudio (hipertensión, colesterol, diabetes) y el efecto (enfermedades cardiovasculares) puede ser explicado por más de una variable (sexo, edad, nivel educativo, renta etc.).

El efecto de confusión nos dice que hay factores que se están mezclando, que existen otras variables que también están actuando en la relación que estamos estudiando. Al final, esto obliga a los investigadores a ser más cautelosos con los resultados y ajustarlos, puesto que pueden salir distorsionados y dar una visión sesgada de la realidad. Esto es algo que afecta de lleno al estudio de las ECV.

“Es muy difícil separar los efectos de cada uno de los factores, ya que todos ellos están asociados y alineados en el mismo sentido”, explica Galán. Los epidemiólogos y otros profesionales sanitarios tienen dificultades para aislar todas estas variables y valorar su impacto en la salud de las personas. “La duda está en resolver cómo de importante es cada variable en cuanto al desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Una vez seamos capaces de obtener tales respuestas, podremos plantear medidas más eficaces”, aclara.

Para responder a esa duda se ha iniciado una investigación financiada por el ISCIII y en la que también van a participar la Universidad de Alcalá de Henares (UAH), investigadores de la Universidad del País Vasco (UPV/EHU), la Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB) y la Universidad de Drexel. En este proyecto se estudiarán las desigualdades entre los años 2000 y 2020 junto con las medidas políticas, sociales y económicas que podrían explicarlas, comparando los factores de riesgo cardiovascular entre las comunidades autónomas españolas.

Paralelamente, la directora del Observatori de la Salut Pública de la ASPB, Lucía Artazcoz, publicó en una columna de opinión que la implementación de políticas efectivas de equidad de género requiere, en primer lugar, un buen conocimiento de los mecanismos que generan desigualdades de género en la salud, así como del estado de la cuestión en cada contexto. “Las desigualdades de género en la salud son debidas a factores modificables, por eso su naturaleza y su magnitud difieren entre sociedades y, por lo tanto, pueden eliminarse”, concluye Artazcoz.

Cuando una enfermedad se presenta, significa que el problema viene de antes. De unos hábitos o estilos de vida adquiridos, probablemente, desde el nacimiento o edades muy tempranas

Maria Grau, profesora Serra Hunter de la Universitat de Barcelona (UB)

Maria Grau va a la raíz del problema: “En la evaluación del impacto de las enfermedades cardiovasculares nos solemos centrar en las variables con una influencia evidente. La cuestión es que, cuando una enfermedad se presenta, significa que el problema viene de antes. De unos hábitos o estilos de vida adquiridos, probablemente, desde el nacimiento o edades muy tempranas”.

Por lo tanto, la profesora Serra Húnter de la Universitat de Barcelona (UB), defiende que el principal sitio para hacer educación para la salud y el empoderamiento son los estudios primarios. “A lo largo de nuestra vida tenemos muchas influencias y publicidad engañosa que nos alejan de una vida saludable y lo que nos interesa es no llegar a ese punto. Debemos trabajar antes y educar en estas cuestiones con mayor énfasis”, zanja la investigadora.

METODOLOGÍA

Se han estudiado todos los fallecimientos por ECV en la población de 25 años y más en España durante 2020. Los datos provienen de la base de datos de la estadística de defunciones según la causa de muerte proporcionada por el Instituto Nacional de Estadística (INE), categorizadas según la Clasificación Internacional de Enfermedades.

Se han tenido en cuenta el sexo, la edad y el nivel de estudios agrupados en cuatro categorías (analfabetos y estudios primarios, primera etapa de secundarios, segunda etapa de secundarios, superiores). El nivel de estudios ha sido asignado por el INE a cada fallecido de 25 años o más mediante un procedimiento que incluyó el cruce de múltiples fuentes de información (padrón, censos, ficheros de graduados y titulados universitarios del Ministerio de Educación, demandantes de empleo y certificados de profesionalidad del Servicio Público de Empleo Estatal) y técnicas de imputación.

Si bien el INE tiene varias tablas con datos complementarios en este ámbito, a veces los datos mostrados en diferentes tablas presentan incongruencias leves. Esto dificulta contrastar la información y verificar la precisión absoluta de los cálculos realizados.

Es importante recalcar también que, a la hora de hacer el recuento de las defunciones y calcular tasas de mortalidad según el nivel educativo, el INE no dispone de los datos necesario para clasificar todos los decesos. En aquellos casos en los que falta información se indica con la etiqueta «No consta». Para calcular las tasas de mortalidad brutas y ajustadas por cada 100.000 habitantes se usó el método directo, utilizando como población estándar la total española de 2020.

Puedes descargar aquí la tabla de datos que he utilizado para crear los gráficos, a través de la herramienta Flourish.

Si encuentras algún error, contáctame en edgar.hans@alum.upf.edu

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